刘麻是被手机震动吵醒的。他从被子里伸出一只手摸到枕边，眯着眼看了一眼屏幕——下午两点，周鹏发了条微信过来：“还睡呢？科里来了个大人物，五楼VIP病房，你醒了过来看看。”
刘麻把手机扣回去，翻身又躺了五秒，然后坐起来。值班室的窗帘拉着，光线昏暗，他揉了揉脸，站起来去洗手间洗了把冷水。镜子里的人脸色比早上好了不少，夜班耐力模块让他睡了六个多小时就恢复了大半。他换了件干净白大褂，往五楼走。
到五楼的时候，护士站的气氛跟平时明显不一样。两个平时懒懒散散的护工在拖地，护士长亲自在VIP病房门口站着，手里拿着一本病历，表情认真得像在参加答辩。周鹏靠在护士站边上，看见刘麻过来就凑上去压着嗓子说：“来了个退休的老领导，以前卫生系统的，胰腺炎还是什么，张主任亲自收的。”
刘麻接过周鹏递过来的入院记录扫了一眼。患者姓顾，男，七十二岁，退休干部，主诉“上腹部持续性胀痛伴恶心三小时”，初步诊断“急性胰腺炎待查”，血淀粉酶轻度升高，腹部CT报了胰腺周围少量渗出。
看起来确实像胰腺炎。但刘麻的目光在系统光屏上扫了一下，【临床综合思维框架（高阶）】模块自动弹出了鉴别诊断树。他逐项看下去，在“心血管系统”那一栏看到了一行高亮标注：急性下壁心肌梗死——可表现为上腹痛、恶心、呕吐，血淀粉酶可因胰腺缺血而轻度升高，极易与急性胰腺炎混淆。鉴别要点：心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段改变，肌钙蛋白升高。
刘麻心里动了一下。他抬头看了一眼VIP病房的门，张志成正好从里面出来，手里拿着CT片子在看。他走过去打了个招呼：“主任，这个VIP病人我能不能去问个诊？我在书上看到过老年上腹痛要警惕心梗的鉴别。”
张志成看了他一眼，把片子放下：“去吧，别乱说，先问清楚。”
刘麻推门进去。VIP病房比普通病房宽敞一倍，有单独的洗手间和沙发，床头柜上摆着一束鲜花。顾老爷子半靠在床上，脸色不太好，嘴唇偏白，右手搭在胃部位置按着。旁边坐着一个四十来岁的中年男人，西装革履，看打扮像是秘书或者家属。
刘麻走过去弯了弯腰：“顾老，我是心内科的医生刘麻，来问一下您的情况。”
老爷子睁开眼看了他一眼：“胰腺炎，你心内科来问什么？”
“老年人上腹部疼痛有时候跟心脏有关，我来排除一下。”刘麻说得轻描淡写，然后开始问诊，“您这个疼，是持续的还是一阵一阵的？跟吃饭有关系吗？”
“早上吃完早饭开始疼的，一直没停，越来越沉。”老爷子皱着眉，“胃里恶心，想吐又吐不出来。”
刘麻又问：“有没有觉得胸闷？或者肩膀不舒服？后背上半部分有没有酸胀感？”
老爷子想了想：“后背……有点酸，我还以为是躺久了。”
刘麻心里那根弦“铮”地绷紧了。上腹痛+恶心+后背放射痛，这是下壁心梗的典型非典型表现。他脸上没露声色，继续问了几个常规问题，然后说：“顾老，我给听一下心脏吧，很快。”
他拿出听诊器听了心音，心音偏弱，而且有一个轻微的第三心音奔马律，这是左心功能受损的早期信号。他放下听诊器，对那个西装男人说：“我建议给顾老急查一个肌钙蛋白和一份床旁心电图。胰腺炎和心梗在老年人体表症状上很容易混淆，排除一下比较放心。”
西装男人看向老爷子，老爷子摆了摆手：“查就查吧，反正都住院了。”
心电图机推进来的时候，张志成也跟了进来，站在旁边看。导联夹好，机器打出来一张十二导联，刘麻接过来看了一眼，系统的高阶思维框架几乎同时弹出了分析：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2毫伏，对应下壁心肌梗死，肌钙蛋白结果几乎可以百分之百预测为阳性。
刘麻把心电图递给了张志成。张志成接过去看了一眼，脸上的表情几乎没什么变化，但他拿着片子的手微微顿了一下。他沉默了两秒，转头对西装男人说：“老顾的心电图有点问题，需要做冠脉造影确认一下。你放心，我们团队马上安排。”
西装男人的脸色变了：“胰腺炎怎么又变成心脏了？”
张志成看了刘麻一眼，然后说：“幸好有人多问了几句。老顾这个症状在胰腺炎里面也成立，但心梗的下壁表现经常就是这样，上腹疼、恶心、后背酸。如果不做心电图，按胰腺炎治三天，血管堵死了都没人知道。”
顾老爷子听了这话，不吭声了。他盯着刘麻看了两秒，忽然问了一句：“小伙子，你刚才一进来就怀疑是心脏？”
刘麻实话实说：“顾老，我在书上看到过类似的病例，老年人的上腹痛，但凡有后背放射痛和恶心，我第一反应都是先把心梗排掉。排除了心梗再治胰腺不迟，方向错了才最耽误时间。”
老爷子“嗯”了一声，没再说话。但那个西装男人看刘麻的眼神明显变了，从最开始的不以为意变成了带着几分重新打量。
张志成安排导管室的间隙，刘麻退出了病房。他靠在走廊墙上，蓝色光屏弹出提示：
【临床综合思维框架运用成功。下壁心梗于发病三小时内识别，尚未发生严重并发症，预后良好。】
【额外触发：VIP患者家属好感度提升，当前家属对科室信任评级：B→A-。】
刘麻扫了一眼那个信任评级，心里明白这意味着什么。一个卫生系统退休的老领导在你这儿被及时发现了心梗，这事儿传出去对科室的声誉是实打实的加分。
一个小时后，顾老爷子被推进了导管室。造影结果出来，右冠状动脉中段百分之九十狭窄，支架植入后血流恢复。手术做完，老爷子被推回VIP病房的时候，脸色已经明显好转，嘴唇也不白了。他躺在床上，对着跟进来的刘麻招了招手：“小伙子，过来。”
刘麻走过去：“顾老您说。”
“你刚才说，你在书上看到过这种病例。”老爷子看着他，“你心内科的？”
“规培一年级，顾老。”
老爷子沉默了一下，然后说：“一年级？一年级能想到把胰腺炎和心梗放在一起鉴别？”他笑了一声，语气里没有嘲讽，倒有几分感慨，“我干了三十多年卫生工作，见过多少医生一条路走到黑。你行，你这个思路是对的。”
刘麻心里微微一热，嘴上谦虚了两句就退出去了。走回办公室的路上，周鹏追上来撞他胳膊：“卧槽，老领导夸你了？我刚才在门口听见了！他干卫生干了一辈子，能被他说一句‘思路对’，比评个先进都好使！”
刘麻没接话，坐到工位上打开电脑，翻出前两天开始写的SOP手册文档。因为夜班和连续几天的临床事务，他才写了不到两千字，系统给的期限是两周，他得抓紧了。但刚才那个病例的鉴别诊断逻辑太典型了，可以直接加进SOP里——他新建了一页，标题打上去：《老年人非典型胸痛（上腹痛/背痛/恶心/牙痛）的鉴别流程》。
他刚敲了第一段，手机亮了。是张志成发来的微信，只有一条：“刘麻，你那个SOP写完之后，第一版先给VIP病房那个老顾看一眼，他干了一辈子卫生管理，审这种东西眼光比咱们都毒。”
刘麻盯着那条消息看了两秒，然后回了“好的主任”，把手机放下。他靠在椅背上，看着电脑屏幕上那个刚建好的文档标题，嘴角慢慢翘了起来。
他低头看了一眼时间，下午四点二十。距离交班还有两个多小时，窗外阳光正好，暖融融地从窗户照进来，打在键盘上反着光。
他重新坐直，手指搭上键盘，开始噼里啪啦地敲了起来。
（第八章完。下一章：SOP手册写作遭遇阻力——某位主治医生认为刘麻“越级”，两人正面交锋。）